אופטימיות זהירה – מערכת הבריאות הישראלית - חיוכים ודמעות
מאת: אסי סיקורל :: 2004 / 09 / 28
אדם בן זמננו, בעל מודעות חברתית, שיביט נכוחה על מצבם של השירותים החברתיים במכורתנו האהובה ייתקף וודאי בבהלה, בחילה, או לחילופין, ירוץ לו אל בית המרזח השכונתי ויטביע את יגונו בשיכר עד דלא ידע. הגליונות הקודמים של "חברה" נכתבו על ידי אנשים בעלי מודעות סוציאליסטית כאמור; הם שיקפו ובצדק את התסכול ואת הלך הרוח הדכאוני הנ"ל. מסיבה זו, מעט קשה לכותב שורות אלו לחרוג מן העצב הקדוש ולהשתעשע בהלך רוח אופטימי מעט ואף לחייך חיוך מהוסס. למרות הקושי והסיכון הכרוך בחיוך, ינסה החיבור הבא עלינו לטובה לתאר את השירות החברתי היחידי כמעט בישראל בו חל מהפך חיובי משמעותי בשנים האחרונות – זוהי מערכת הבריאות. אבל לצד האופטימיות הכללית של החיבור, חלק ניכר ממנו יעסוק בבעיות הרבות ובסכנות העומדות בפני מערכת הבריאות הישראלית.
ישראל עד לחקיקת חוק בריאות ממלכתי
בתחילת שנת 1995 נכנס לתוקפו חוק בריאות ממלכתי. חוק זה קבע באופן חד משמעי את מחויבותה החברתית של מדינת ישראל לבריאות תושביה. בניגוד לכל תהליכי דת ההפרטה ואלוהי ההקטנה בתפקיד ובהוצאות הממשלה, מערכת הבריאות נעה באופן ייחודי בכיוון הפוך – הלאמה, הגדלת מחויבות המדינה לאזרחיה, והגדלת השוויון והצדק. קשה להבהיר את משמעות חוק זה ללא תיאור קצר של המצב כפי שהיה לפני שנת 1995.
עד לחקיקת חוק בריאות ממלכתי לא נהנו כל תושבי ישראל מביטוח בריאות. ההצטרפות לקופת חולים או לביטוח בריאות כלשהו התבצעה על בסיס ולונטארי ותמורת תשלום מסי חבר, כאשר קופת החולים זכאית היתה לסרב לקבל אדם לשורותיה. חלק מקופות החולים סרבו לקבל קשישים, חולים במחלות כרוניות ובקצרה – חולים "יקרים" מדי. אדם אשר מסיבה כלשהי לא עמד בתשלום מסי החבר איבד את זכאותו לטיפול רפואי. בסך הכל, ביטוח רפואי נמנע מ 5% מאוכלוסיית המדינה מסיבה זו או אחרת. קופות החולים אשר ראו לנגד עיניהן את הצורך בגיוס חברים צעירים ובריאים לשורותיהן העלו את רמת השירותים לאוכלוסייה “רווחית” זו, השקיעו במסגרת התחרות בפרסום שיווק ובינוי, ונמנעו בעקביות משיפור מקביל אצל הקשישים – צרכני שירותי הבריאות הכבדים. חוסר אחידות בסל השירותים וכן אי בהירות (שהיתה לעתים מכוונת) לגבי הזכויות של המבוטחים גרמו להבדלים משמעותיים באיכות השירות בין אדם לחברו.
זאת ועוד, אחד מהכשלים המרכזיים של מערכת הבריאות הישנה היה חבל הטבור שבו היתה קשורה קופת חולים הכללית להסתדרות העובדים. בתחילת שנות התשעים היו חברים בקופת חולים הכללית כ 70% מאזרחי מדינת ישראל. הקופה סבלה מגירעון מתמשך עקב העברה של 30% ממסי החבר שנועדו לתקציבה אל מנגנון ההסתדרות. בנוסף לאמור, הסתדרות העובדים הכללית השתמשה בקופת החולים במשך שנים כמנוף לגיוס חברים לשורותיה, וזאת על-ידי חיוב כל מבוטח בקופה בחברות מקבילה בהסתדרות. הקשר בין שני הארגונים הזיק גם להסתדרות עצמה, שנאלצה להתפשר על תנאי השכר פעמים מספר במסגרת הסכמי שכר ועסקות חבילה תמורת העברת כספי מדינה לקופת החולים הגרעונית.
אם כן, חוסר מחויבות של המדינה כלפי בריאותם של אזרחיה, אזרחים רבים ללא כיסוי בריאותי, (במיוחד קשישים, עניים וחלשים אחרים), יכולת של קופות החולים לסרב לטפל בחולים, וקשר הדוק בין הרפואה לגורמים פוליטיים – את כל אלו ניסה לתקן חוק בריאות ממלכתי.
מאפיינים עיקריים של חוק בריאות ממלכתי:
- הפיכת נושא הבריאות לזכות בסיסית של תושבי המדינה. לכל תושב, הזכות לשירותים שנקבעו בסל הבריאות. זכות זו אינה מותנית בתשלום מס הבריאות או בוותק בקופת החולים.
- כל תושב זכאי לבחור את קופת החולים לה ישתייך, כאשר קופות החולים מחויבות לקבל כל אדם ללא תשלום או תנאי.
- סל הבריאות המינימאלי נקבע בחוק כסל אחיד לכל תושבי המדינה. סל זה מעודכן על ידי ועדה מיוחדת אשר עוקבת אחר ההתפתחויות והחידושים בעולם הרפואה וממליצה על התוספות הרצויות. סל הבריאות שואף להיות אחד הסלים הטובים בהשוואה לסלי בריאות מקבילים במדינות העולם המפותח.
- ניתוק מוחלט בין ספקי השירות הרפואי (קופות החולים) לבין גורמים פוליטיים.
- על המדינה להבטיח את מימון סל הבריאות. גביית מס הבריאות מתבצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי באופן פרוגרסיבי. למובטלים, גמלאים, נכים וקבוצות מעוטות יכולת אחרות נקבע מס מינימום.
- קופות החולים מתוגמלות לפי מספר חבריהן, במפתח תלוי גיל, כאשר לדוגמא תשלום עבור קשיש גבוה יותר מהתשלום עבור נער.
חיוכים – נקודות האור במערכת הבריאות הישראלית על פי חוק בריאות ממלכתי
חוק בריאות ממלכתי הגדיר את מחויבות המדינה כלפי בריאות אזרחיה. החוק יצר מערכת בריאות שוויונית, זמינה לכל, על פי עקרונות של צדק ועזרה הדדית. בנוסף, הגדיר החוק באופן ברור את אחריות החזקים והעשירים בחברה על מימון בריאותם של החלשים והעניים בה.
מערכת הבריאות הישראלית מתפקדת במשך שמונה השנים מאז ראשית תחולת החוק, ולמרות הקשיים מספקת שירות בריאותי מקיף ואיכותי (ככל הניתן) לכלל האזרחים; כל זאת בהשוואה למערכות מקבילות במדינות העולם המפותח (בריטניה, קנדה, סקנדינביה). כל האלמנטים הללו משתקפים בסקרי שביעות הרצון של חברי הקופות ובנתוני הבריאות המרכזיים. תמותת תינוקות בישראל היא נמוכה ותוחלת החיים ארוכה יחסית, וזאת למרות שמערכת הבריאות נטועה בחברה שעומדת במוקד של סכסוך אלים ומתמשך אשר גוזל משאבים רבים מן החברה.
(הערה – אם מי מבין פקידי האוצר קורא את החיבור- אנא, אל תקרא/י את המשפט הבא. משפט זה עלול לעורר רעיונות יצירתיים לקיצוץ תקציבי, רעיונות אשר יכולים לסכן חיי אדם:) למרות קיצוצים כואבים ברוב הוצאות הממשלה, ובאורח כמעט פלאי, תקצוב מערכת הבריאות הישראלית לא קוצץ ואפילו גדל מעט מאז שנת 1995. (סיבה מרכזית לעובדה זו לדעת עבדכם היא ישיבתם של שרי ש"ס על כיסא שר הבריאות, שרים אלו הצליחו על פי רוב להאבק בהצלחה כנגד קיצוצים אפשריים בתקציב המשרד).
דמעות – כשלים בעיות וסכנות במערכת הבריאות הישראלית
למרות כל המתואר למעלה, האופטימיות, החיוכים, הציפורים והשמים הכחולים, עננים רבים מכסים את אור השמש.
- מס רגרסיבי - במסגרת חוק ההסדרים של שנת 1998 ניתנה הרשות לקופות החולים לגבות תשלומים נוספים ממבוטחיה. תשלומים אלו אינם קשורים בהכנסת המבוטחים. קופות החולים מיהרו והחלו לגבות תשלום עבור ביקורים אצל רופאים מומחים ובדיקות (טופס 17), והעלו את התשלום עבור תרופות. תשלומים אלו הם עיוות מוחלט של רוח החוק ורוח מערכת הבריאות כולה. החולים, הקשישים, אלו שמשתמשים יותר בשירותי מערכת הבריאות הם אלו שנאלצים לשלם מס רגרסיבי זה.
- גם התשלומים הפרוגרסיביים כביכול של מס הבריאות אינם כאלה לחלוטין. כל תושב משלם כ 4.5% מהכנסתו החודשית כמס בריאות. לכאורה, מס פרוגרסיבי. מסתבר כי תקרת התשלום היא ארבע פעמים השכר הממוצע במשק (כיום סכום הקרוב לשלושים אלף שקלים). כלומר, כל המשתכר סכום גבוה יותר משלם מס עבור שלושים אלף השקלים הראשונים אותם הוא מרוויח. מספר ניסיונות לשנות עיוות זה של החוק (כולל בהצעת התקציב הנוכחית), נתקלו בחומה בצורה של עשירי המדינה שלהם אוזן קשבת אצל קברניטי המדינה.
- נוספים משכרם של העובדים אמורים היו להינתן כמס מקביל על ידי המעסיקים. מס מקביל זה בוטל במסגרת חוק ההסדרים של שנת 1997. מדינת ישראל התחייבה לשלם את שלושת האחוזים הללו. שוב, מדובר בהקלה על בעלי ההון והמעסיקים, ותשלום מתוך כספי המסים האחרים של העובדים כולם.
- פטור מתשלומי המינימום של מס בריאות ניתן בשנת 1999 לתלמידי ישיבה ובני משפחותיהם. בניגוד לתלמידי הישיבה, נאלצים הסטודנטים לשלם מס בריאות כדת וכדין. חוסר שוויון זה מקומם.
- קופות החולים מחויבות לספק סל בריאות על פי חוק. כל קופות החולים סובלות מגרעונות כפועל יוצא של מתן מלוא השירותים על פי חוק (ואולי גם כפועל יוצא של הפטור שניתן לתלמידי ישיבות ושל הגבול שנקבע לפרוגרסיבות של המס, כמתואר למעלה). כספים לכיסוי גרעונות אלו אמורים היו להתקבל מן המדינה אשר נמנעת מתשלומים אלו. בעקבות המצב, קופות החולים נמנעות מלשלם לבתי החולים תמורת שירותים, ומסיבה זו בתי חולים רבים עומדים בפני סכנת קריסה, עם חוב של כחצי מיליארד שקלים לספקים.
- שר"פ – בנסיון להגדיל את מקורות ההכנסה, בתי חולים מנסים למסד שירותי בריאות פרטיים במסגרתם. מדובר בשירותי בריאות מיטביים שניתנים למאושפזים יחידי סגולה בבית החולים תמורת תשלום נוסף. לדוגמא – מטופל בעל אמצעים יכול לבחור את המנתח, (מנהל מחלקה או סגנו), תמורת תשלום נכבד. מדובר בתופעה מסוכנת בה נעשה שימוש בבית חולים – רכוש ציבורי, שהוקם בעזרת כספי המסים של כל אזרחי המדינה, עבור טיפול בעשירים. יתר על כן, נוצרת סכנה אמיתית כי זמנם של הרופאים הבכירים יוקדש לחולים העשירים כאשר לאלו העניים יוותרו רק הרופאים שאינם מנוסים. מיותר לציין כי הרופאים ובית החולים עצמו הם היחידים שמתוגמלים כספית מהפעלת שירות כזה. אחיות, טכנאי מעבדה, כוח עזר, אנשי נקיון, וכל שאר הסקטורים שסביר כי יעבדו קשה יותר עבור אותם חולים "פרטיים" אינם מתוגמלים כלל. היועץ המשפטי לממשלה נדרש לסוגיה זו והביע את התנגדותו להפעלת שר"פ בבתי החולים הציבוריים.
- חוסר במשאבים – השמירה על טיפול מיטבי עם התקדמות הטכנולוגיה דורשת הקצאת משאבים נוספים. קיימת סכנה כי בעקבות מצוקה תקציבית תעצר התקדמות סל הבריאות, דבר אשר יגרור פריחה של שירותי בריאות פרטיים – אפורים ושחורים, לעשירים בלבד. סל הבריאות אינו מתעדכן בקצב המותאם להתקדמות הרפואה.
- חוסר השוויון בחלוקת המשאבים - בדומה לשירותי מדינה אחרים קיים חוסר שוויון רב ברמת הטיפול הרפואי בין תושבי המדינה השונים. המגזר הערבי, וישובי הפריפריה סובלים משירותי בריאות טובים פחות מאשר תושבי המרכז השבע. מדובר בפחות מיטות אשפוז, פחות אנשי צוות רפואי, רמת צוות רפואי נמוכה יותר, והקצאה נמוכה בתשתיות פיזיות.
נקודות שחורות אלו ואחרות כמעט ומחזירות את החיבור כולו לפסי הדיכאון הרגילים של ההומו סוציאליקוס. אולם, למרות הדמעות הרבות והבעיות הבוערות, מערכת הבריאות הישראלית נותרה כאי של שפיות שוויון וצדק בתוך מכלול השירותים החברתיים שמדינת ישראל אמורה לספק לתושביה. בעיות וסכנות רבות עומדות בפני מערכת ייחודית זו בנוף הישראלי. רק מלחמה עיקשת ללא פשרות על חיזוק המערכת ועקרונותיה, (ושרים מש"ס), תשמור על היכולת לספק בריאות זמינה וטובה יחסית לכל אדם בישראל.
ולסיום – ברכת בריאות שלמה שלום ונחת לנו ולכל עם האדם.
אסי סיקורל, אבא לשניים ובן זוג לאחת, רופא מתמחה ברפואת המשפחה באיזור הדרום, משלים תואר בניהול מערכות בריאות
חתימה על מנוי לכתב העתכל עבודת הכתיבה, העריכה וההפצה של 'חברה' נעשית בהתנדבות. חתימה על מנוי מסייעת למימון הוצאות העיצוב, ההדפסה וההפצה בדואר.
חתימה על מנוי, במחיר סמלי של 70 ש"ח בלבד (עבור 6 גליונות - שנה אחת) באמצעות כרטיס אשראי, ניתן לעשות - 24 שעות ביממה - בטלפון: 03-9533398 או באתר 'לתרום.קום'
לקבלת פרטים נוספים ניתן לשלוח אימייל לרכז ההפצה של כתב העת, דודי נתן.
